多摩平の森の病院 個人情報保護規程

１　基本理念

１－１　本規程の目的

当院の全職員は、この「多摩平の森の病院個人情報保護規程」および「個人情報の保護に関する法律「同施行令、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」にもとづき、利用者とその関係者(以下「利用者等」という)に関する個人情報を適切に取扱う。

１－２　他の院内規程等との関係

当院における利用者等の個人情報の取扱いに際しては、本規程のほか、当院の就業規則が適用されるものとする。
診療情報の提供について疑義がある場合には、前段に挙げた規定のほか、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」も参照するものとする。
その他、利用者等の個人情報の取扱いに際し、他の院内規程との関係は、下表の通りである。

１－３　守秘義務

すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院の従業者として、職務上知り得た利用者等の個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。当院を退職した後においても同様とする（多摩平の森の病院就業規則参照）。

 

２　用語の定義

２－１　用語の定義

この指針で使う主な用語の意味は、以下のとおりである｡

(1)個人情報

生存する利用者等の個人を特定することができる情報のすべて。
氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から、既往症、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらにもとづいて医療従事者がなした診断・判断、評価・観察等までをも含む。

(2)診療記録等

診療の過程で利用者の身体状況、症状、治療等について作成または収集された書面、画像等の一切。
当院で取り扱う代表的な記録としては以下の通り。
診療録、各種検査記録、検査成績、エックス線写真、看護記録、紹介状、処方せんの控え、リハビリテーション記録、ソーシャルワーカー記録など。

(3)匿名化

個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。
匿名化された情報は個人情報としては扱われない。ただし、その情報を主として利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。

(4)職員

当院の業務に従事する者で、正職員のほか、非常勤・パート職員、派遣職員、臨時職員を含む。
当院と業務委託契約を締結する事業者に雇用され当院から委託された業務に従事する者については、委託先事業者において本規程に準じた取り扱いを定め、管理するものとする。

(5)開示

利用者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当院の保有する利用者本人に関する情報を自ら確認するために、利用者本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面で示すこと。
書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付することとする。

 

３　個人情報保護推進のための組織体制

３－１　管理者の選任

当院における個人情報保護推進のため、次の通り、管理者を選任する。

総括責任者	院長
実施責任者	事務局長

３－２　専門委員会による検討

当院における個人情報の取扱いに関し、必要に応じて個人情報保護委員会により検討を行う。 委員会は多摩平の森の病院連絡会議のメンバー（理事長，院長，師長，主任，事務局長，医療相談員）とする。

内容等

診療記録の管理に係る事項

診療記録開示の求めに係る事項

苦情申立、安全管理措置等に係る事項

 

４　個人情報の取得

４－１　利用目的の通知

職員は、利用者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ、利用者に通知しなくてはならない。ただし、初診時または入院時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、説明文書を交付することをもって代えることができる

４－２　適正な取得

個人情報の取得にあたって、偽りその他不正の手段により個人情報を取得してはならない。

 

４－３　要配慮個人情報の取得

次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、要配慮個人情報を取得してはならない。

ア　法令に基づく場合

イ　人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき

ウ　国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対いて協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

エ　当該要配慮個人情報が、本人、国の機関、地方公共団体等により公開されている場合

オ　本人を目視し、または撮影することにより、その外形上明らかな要配慮個人情報を取得する場合

カ　他の事業者等への情報であるが、第三者に該当しない場合

 

４－４　取得にあたっての留意事項

診療等のために必要な過去の受診歴等については、真に必要な範囲について、本人から直接取得するほか、第三者提供について本人の同意を得た者から取得すること。ただし、本人以外の家族等から取得することがやむをえない場合はこの限りではない

 

４－５　利用目的の変更

前項の手順にしたがっていったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて利用者に利用目的の変更内容を通知し、または院内掲示等により公表しなくてはならない。ただし、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなくてはならない。

変更は別紙の書式で行う。

 

５　安全管理措置、従業者の監督

５－１　講ずるべき安全管理措置

個人データの漏洩、滅失又はき損の防止その他の個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置（組織的、人的、物理的及び技術的安全管理措置）を講じなければならない。また、安全管理措置を遵守させるよう従業者等に対し適切な監督を行うこととする。

 

６　診療記録等の取扱いと保管

６－１　診療記録等の保管の際の注意

診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。

６－２　診療記録等の利用時の注意

利用者の診療中や事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の利用者など部外者等の目に触れないよう配慮しなくてはならない。

６－３　診療記録等の修正

いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。

６－４　診療記録等の院外持ち出し禁止

診療記録等は院外へ持ち出してはならない。

６－５　診療記録等の廃棄

法定保存年限または、当院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断、溶解、または焼却処理を確実に実施するものとする。
また、当院で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、院長はその記録類の取り扱いについて、すみやかに当院を所管する保健所と協議するものとする。

６－６　コンピュータ情報のセキュリティの確保

診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由しての情報漏出外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。
特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいてコンピュータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて利用者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。

６－７　データバックアップの取り扱い

コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い、保管は、各部署の責任者の管理のもとに厳重に取り扱うものとする。

６－８　データのコピー利用の禁止

コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために、他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行うことができるものとする。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。

６－９　データのプリントアウト

コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断、溶解、または焼却処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなくてはならない。

６－10　紙媒体記録に関する規定の準用

電磁的な保存がなされている診療記録等の取り扱いについては【５－１】ないし【５－５】の規定の趣旨も参酌して準用するものとする。

６－11　委託先の監督

個人データの取り扱いの全部又は一部を委託する場合には、その取り扱いを委託された個人データの安全管理が図られるよう、委託を受けた者に対する必要かつ適切な監督を行わなくてはならない。

６－12　目的外利用の禁止

職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで【４－１】で特定した利用目的の達成に必要な範囲を越えて、利用者の個人情報を取り扱ってはならない。

６－13　匿名化による利用

利用者の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。

 

７　個人情報の第三者への提供

７－１　利用者本人の同意にもとづく第三者提供

利用者の個人情報を第三者に提供する際には【４－１】にもとづいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。
法令にもとづく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとする。

７－２　利用者本人の同意を必要としない第三者提供

【７－１】の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第23条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。

(1)	法令上の届け出義務、報告義務等にもとづく場合ただし、これらの場合にも、できるかぎり第三者提供の事実を利用者等に告知しておくことが望ましい。
(2)	意識不明または判断能力に疑いがある利用者につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合
(3)	高齢者虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆　衛生の向上又は利用者の保護のために必要性があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合
(4)	その他、法令にもとづいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより、当該目的の達成に支障を及ぼす恐れがある場合

 

 

８　個人情報の本人への開示

８－１　個人情報保護の理念にもとづく開示請求

当院の利用者（本人）は、当院が保有する自己の個人情報について、開示を請求することができる。 本人の代理人が開示請求を行う場合には、本人の実印の押印および印鑑登録証を添付した委任状および代理人の本人確認ができる書面により請求するものとする。

８－２　診療情報等の開示手続

当院の利用者等が診療情報の開示を求める際の手続きは、多摩平の森の病院カルテ開示の規定による。

その他の個人情報の開示は、本規定によるものとし、事務局、医療相談室を窓口とする。その開示費用は無料とする。ただし、複写に当院の複写機を使用する場合、コピー１枚につき１０円の実費を徴収する。

開示については、申し出後すみやかに検討し、別紙の様式で回答する。回答は原則として5日以内に行う。

開示に際しては、開示が利用者本人に不利益を及ぼす可能性があるか否かについて主治医に意見を求めることとする。

開示を行わない場合には、その旨ならびに理由を記載して回答する。

９　苦情・相談等への対応

９－１　苦情・相談、訂正依頼等への対応

個人情報の取り扱い等に関する利用者等からの苦情・相談、個人情報の訂正、追加、削除の依頼等は、事務局長が責任者として対応するものとする（３－１参照）。

苦情･相談等についての書式は別紙とする。

 

９－２　個人情報保護委員会による協議

【９－１】による対応が困難な事例については、事務局長は個人情報保護委員会の開催を院長に求め、委員会で対応を協議するものとする（３－２参照）。なお、個人の病状に関連する案件である場合には、主治医に意見を徴収するものとする。

また、漏洩の疑いが生じた場合、事務局長はただちに個人情報保護委員会の開催を求め、事実の確認と対応を行う。

 

９－３　外部の苦情・相談受付窓口の紹介

【９－１】により受け付けた利用者等からの苦情・相談等については、必要に応じ、医師会の「診療に関する相談窓口」および、行政の「利用者相談窓口」等の存在について情報提供することとする。

;　日野市市医師会　042-584-0667日野市総務課042-585-1111

日野市消費者センター　042-581-3556

東京都生活文化局情報公開課個人情報係03-5388-3160

 

９－４　監督官庁への報告や通報など

個人情報委員会により漏洩の事実が確認された場合、委員会は事故として取り扱い、関連するすべての利用者および利用者家族、利用者の在住する市区町村、および八王子市、東京都の担当・監督部署に連絡・報告をする。

漏洩の被害を最小限に抑え、拡大を防止するために事実関係の調査及び究明など必要な処置を取ることとしする。また、個人情報の漏洩による影響の範囲の特定や再発防止策の検討及び実施をする。

委員会の指示により、関係部署は影響を受ける可能性のある本人等への連絡を行う。

紛失や、内部犯行、漏洩に関連した脅迫、不正アクセス等の疑いがある場合には、警察署にも届出を行う。

日野市介護保険課　042-585-1111 東京都医療安全課指導係03-5320-4432　

日野警察署　042-586-0110　

厚生労働省 医政局研究開発振興課医療技術情報推進室　03-3595-2430

電子カルテシステム保守　ワイズマン株式会社　03-5835-2213

１０　その他

１０　ガイドラインの準用

当院は、当院における利用者の個人情報の取扱いに関し、本規程に定めのないその他の事柄については、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」の記載を参考とし、可能な限り適切な個人情報の取扱いに努めるものとする。

 

１０－２　損害賠償

万一この規定の趣旨に反し、個人情報の漏洩・改ざん、不正な使用などにより利用者に損害を与えた場合、その損害に応じた賠償を行う。

　改廃

この規程の改廃は、個人情報保護委員会の決議による。

１０－３　実施

この規程は、2005年４月１日より実施する。

改定2019年1月1日

改定2021年4月1日

 

書式

 

苦情・相談・訂正、削除など申立書

 

私は多摩平の森の病院の個人情報保護のあり方で次の要望がありますから、対応･善処を依頼します。

 

内容:いずれかに○をつけてください。 （苦情･相談･訂正・削除・利用停止・第三者への提供停・その他）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

 

申し立て者

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　利用者との続き柄（　　　　　）

回答内容

お申し出のあった個人情報の取り扱いの問題点につき、下記のように回答致します。

内容

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回答責任者

 

書式

 

個人情報開示申立書

 

私は利用者　　　　　　　の個人情報の開示を請求します。

 

内容

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

 

申し立て者

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　利用者との続き柄（　　　　　）

※この書式によることなく、ご本人であることの証明があり、住所、氏名、開示の内容物についてのご相談を直接にいただける場合には、情報開示の申し出を受付けすることができます。

 

 

 

回答内容

お申し出のあった個人情報の開示について下記のように回答致します。

内容

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回答責任者

 

利用目的の変更についての書式

 

ご利用者各位

 

当院はお預かりした個人情報について利用目的を特定して利用していますが、今般下記のように利用目的を変更いたしますのでご通知申し上げます。この変更について、ご不明な点、ご理解いただけない点などがございましたら事務局までお申し付け下さい。

 

 

個人情報の利用目的の変更内容

 

対象個人情報	変更内容

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多摩平の森の病院　院長